▲资料图：医疗保障直接事关民生福祉，相关政策也需要有更为细致周全的考量。图/新华社

三级医院门诊不能再走医保报销了？

据报道，近日，河南省新乡市医保局印发通知，对市本级三级医疗机构，暂停其城乡居民医保的门诊统筹服务。

这意味着，在“暂停”政策取消之前，对于新乡市的非就业人群，也即不属于城镇职工医保的参保人而言，他们在本市的大医院门诊就医，只能使用医保个人账户报销，而无法使用医保统筹资金报销。

尤其是，随着国家日益减少个人账户资金占医保资金总盘子的比例，未来可供他们在大医院门诊看病的医保资源将变得更为紧缺。在理论上，这也将减少“越级”看病的患者数量，增加“基层首诊”比例。

事实上，新乡市的政策并非个例。

2016年12月，《“十三五”卫生与健康规划》提出要实行分级诊疗，提高基层医疗服务能力，控制三级医院普通门诊规模，由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊。青海省便第一时间跟进，全部取消了西宁地区三级公立医院的简易门诊。

广东省则早在2016年5月16日就印发了《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》，明确要求推动专家、名医到基层医疗卫生机构提供诊疗服务或到基层开办医生工作室，逐步降低大型医院门诊比例，鼓励大型医院逐步取消门诊。

2022年，海南省提出“逐步取消三级公立医院普通门诊”的要求；2023年，江西省也提出到2025年三级公立医院门诊人次数与出院人次数比逐年下降。

至此，可以说，取消三级医院普通门诊已成全国趋势，而其目的就是推进分级诊疗、控制医保基金支出。

收缩“增量政策”确保医保基金安全

在此次通知中，新乡市医保局表示，此举是为落实省、市医保基金管理专项整治部署。而其政策则有着双重背景，短期内是进一步提升基金使用效率、保障基金安全；中长期是推进分级诊疗体系建设，特别是强制性推行基层首诊。

前些年，随着全国医保基金家底日益殷实，为了防止结存资金“躺着晒太阳”，全国医保系统实施了一系列惠民措施，其中就包括2023年实施的医保门诊统筹政策，即在原有个人账户医保报销之外，允许把门诊费用纳入医保统筹基金报销范围。

然而，自2024年底起，全国医保基金运行形势开始有了变化。国家医保局数据显示，截至2024年底，全国医保的统筹基金当期结存4639.17亿元，较2023年的5039.59亿元有所下降。这使得一些原有的惠民“增量政策”出现短期性收缩态势。

也正是自2024年底起，国内少部分出现医保基金当期赤字的统筹区（以市为单位），为了重新回到收支平衡，短期内就采取了一刀切的控费措施。

着眼医保基金安全，2025年全国医疗保障工作会议也明确要求，坚决守住医保基金安全底线，坚决防范医保基金当期赤字。

需要强调的是，新乡市医保局并没有取消医保对门诊医疗服务的“全口径”报销，而只是取消了其中的“门诊统筹”部分，并不会影响参保城乡群众使用医保个人账户对医疗服务、医药器械进行报销，其法定的基本权益不受影响。

也要看到，新乡市医保局新政并没有一刀切，而仅适用于三级医疗机构。这意味着，一、二级医疗机构如社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等，医保门诊统筹资质仍然得到了保留。

因此，为了获得更多的医保报销资金，参保人就有可能更愿意在基层医疗机构首诊，而不会一窝蜂拥挤到大医院——基层首诊，正是过去15年来，国家大力推进的政策方向。

医保局接力卫健委推动“基层首诊”

早在2009年，“新医改”纲领性文件《关于深化医药卫生体制改革的意见》就提出，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。

2015年的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，则进一步明确要求，三级医院逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊。

要想推动“基层首诊”，一种思路是卫健委在供给侧发力。比如，强行要求三级医院关停普通内科门诊，建立转诊中心并明确转诊规则。然而，截至目前，除了个别案例，全国的省级、市级、县级三级医院普遍仍没有关停普通门诊。

这背后的原因是，三级医院仍然有强烈动机同基层医疗机构争抢患者。甚至，为了扩大收益，越来越多的医院从单次诊疗服务转向全病程管理、全生命周期管理，试图把患者的一生都绑定在自己的医疗机构里。

为了解决这个问题，2018年起，国家卫健委也在推进城市医疗集团、县域医疗卫生共同体等紧密型组织建设，希望实现大中小医疗机构之间利益捆绑，让大医院自愿把患者下放。

但时至今日，许多大医院仍然只愿意把占用床位太久导致周转率低、个性太强容易起医患冲突等“低价值”患者下转，而对患有多重慢病的“高价值”患者仍然不愿下放。

甚至，部分大医院以专家下基层义诊、微信群私域流量管理等方式，反而把原本基层首诊的患者虹吸到上级医院，与分级诊疗目标背道而驰。

要想推动“基层首诊”，另一种思路就是医保局在支付端发力。

长期以来，医保局对不同等级医疗机构实施差别化的报销比例，差额最高甚至达到30个百分点。然而，即便是这种真金白银的激励机制，仍然无法挡住患者蜂拥到大医院。

这是因为，基层医疗机构的医务人员普遍出现数量短缺、能力欠缺等问题，患者对基层首诊的信任度很低，为了看病更少误诊误治、更少副作用，宁可自己多花钱到大医院看病。

那么，分级诊疗落地难的问题该如何解决呢？近日，国家医保局召开2025年全国医疗保障工作年中座谈会再次强调，发挥医保支付引导作用，促进分级诊疗，引导群众看病“大病不出省，一般病在市县解决”。

从这个角度看，此次新乡市医保新政为解决分级诊疗落地难的问题提供了一个新思路：对于“越级”看病患者，不提供门诊统筹等“增量政策”的支持。当然，这一政策是否能够扭转患者无序就医格局，仍有待实施一段时间后进行评估。

真正落实分级诊疗仍需“疏堵结合”

应当说，在各级卫健委推行医疗强基工程的当下，基层医疗卫生机构的服务设施、核心能力正在稳步提升，落实“基层首诊”已具备条件。

在此背景下，“越级”看病患者占用了本该由疑难症、急重症患者使用的医疗设施，对真正有需要患者形成了挤出效应，无疑是违背了分级诊疗的政策导向。

当然，健康治理，过犹不及。限制“越级”看病也需“疏堵结合”，更不能一刀切地误伤确有合理需求的患者，而应为其开放直接到大医院就医的渠道。

比如，当前夏天雨季是“吃菌季”，对于菌菇中毒等急性中毒患者，以及更常见的脑卒中、心肌梗死等急重症患者，仍然要按照就近就医原则调度三级医院的专业力量，确保不耽误“黄金救治期”。

再比如，对于罕见病、罕见肿瘤等疾病，基层医疗机构普遍不具备救治能力，基层医疗机构的家庭医生也可能造成误诊。因此，也要坚决防止基层医疗机构截留此类患者、以“替代疗法”对患者造成伤害。

此外，取消部分医保患者的门诊统筹报销资格，还要防止三级医院走回“小病大治”的老路。

国家医保局自2018年成立以来，之所以加大对门诊医疗服务的报销力度，就是为了拉平门诊医疗、住院医疗的“报销差”，防止一些医院为了获得住院报销资格，将本该门诊治疗的患者收治入院治疗。

这种“小病大治”的做法，不仅占了床位并降低医院运营效率，而且增加了患者就医费用并加剧“看病贵”，额外消耗了医保资金并涉嫌欺诈骗保。

为此，对于住院人次、次均费用异常上涨的医疗机构，医保部门有必要加强飞行检查、专项稽核，防止此类规则套利行为卷土重来。

撰稿 / 梁嘉琳（“健康国策2050”创办人、研究员）

编辑 / 何睿

校对 / 张彦君