2025

《“临”听民声 “泉”心解答》

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医保类专题

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为进一步提升政务便民服务质效，及时准确回应群众关切问题，提高政策解读精准性和实用性，县委社会工作部接诉即办工作中心聚焦“12345”政务便民热线来电中民生类政策咨询，从群众诉求中寻找疑点、盲点，会同相关部门推出《 “临”听民声 “泉”心解答》政策解读系列专栏，在房产、公积金、教育、医保、就业、社保、户政等民生领域，为市民朋友提供权威、精准、高效的集成式政策解答。

《“临”听民声 “泉”心解答》系列

＞＞＞第三期 临泉县医疗保障局专题（下）＜＜＜

一、门诊慢特病（门诊特殊慢性病）政策篇 

门诊慢特病范围常见问题解答

门诊慢特病办理常见问题解答

门诊慢特病报销常见问题解答

二、异地就医政策篇

异地就医登记备案常见问题解答

备案不成功报销比例政策常见问题解答

异地转诊转院及办理常见问题解答

异地长期居住备案及办理常见问题解答

自行外转就医备案与合规转诊报销待遇常见解答

临泉县医保业务咨询电话

一、门诊慢特病（门诊特殊慢性病）政策篇

门诊慢特病范围问题解答

1、哪些病种属于门诊慢特病

答：安徽省已统一了全省慢特病病种范围，目前一共有83个病种，具体如下：1.高血压2.冠心病3.心功能不全4.慢性阻塞性肺炎5.支气管哮喘6.肺动脉高压7.特发性肺纤维化8.溃疡性结肠炎9.克罗恩病10.肝硬化11.晚期血吸虫病12.自身免疫性肝炎13.慢性肾脏病14.肾病综合征15.慢性肾衰竭（尿毒症期）16.糖尿病17.甲状腺功能亢进症18.甲状腺功能减退症19.肢端肥大症20.脑卒中21.癫痫22.帕金森综合症23.阿尔茨海默病（老年痴呆）24.肝豆状核变性25.重症肌无力26.肌萎缩侧索硬化症27.多发性硬化28.青光眼29.黄斑性眼病30.银屑病31.白癜风32.重度特应性皮炎33.精神障碍34.慢性乙型肝炎35.慢性丙型肝炎36.结核病37.艾滋病38.类风湿性关节炎39.强直性脊柱炎40.系统性红斑狼疮41.白塞氏病42.系统性硬化症43.干燥综合征44.多发性肌炎45.皮肌炎46.结节性多动脉炎47.ANCA相关血管炎48.先天性免疫蛋白缺乏症49.生长激素缺乏症50.普拉德-威利综合征51.脑瘫52.尼曼匹克病53.心脏瓣膜置换术后54.血管支架植入术后55.心脏冠脉搭桥术后56.器官移植术后（肾移植、肝移植、造血干细胞移植、心脏移植、肺移植）57.血友病58.特发性血小板减少性紫癜59.再生障碍性贫血60.骨髓增生异常综合征61.骨髓增生性疾病62.白血病63恶性肿瘤（门诊治疗、放化疗、靶向治疗）64.进行性肌营养不良症65.法布雷病66.亨廷顿舞蹈症67.视神经脊髓炎68.脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）69.甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病70.遗传性血管性水肿71.脊髓性肌萎缩症72.β-地中海贫血73.严重性春季结膜炎74.慢性荨麻疹75.戈谢病76.阵发性睡眠性血红蛋白尿77.非典型溶血性尿毒症78.结节性硬化症79.发作性睡病80.低磷性佝偻病81.短肠综合征82.大动脉炎83.进行性纤维化性间质性肺疾病。

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门诊慢特病办理问题解答

1、门诊慢特病如何办理？

答：（一）申请。1.线上办理：符合门诊慢特病规定病种的参保人员，可通过“阜阳医疗保障”微信公众号——公共服务、安徽医保公共服务小程序进入“慢特病申请”模块，点击门慢门特资格申请，填写相应信息并按提示上传近两年内相关病历资料后提交即可。医保经办机构工作人员通过医保系统对上传的资料进行材料预审，审核后分发给慢特病专家审核，专家鉴定通过后医保经办机构人员进行结果确认，确认后患者即可享受门诊慢特病待遇。2.线下办理：参保患者可到参保地乡镇卫生院医保办申请办理。

办理门诊慢特病申请时，须提供近两年内二级及以上医院病情资料、身份证或社保卡。

（二）认定时限。不超过20个工作日。自门诊慢特病网上鉴定系统上线以来，大大缩短了办结时限，整个申报和审核流程最快只需1个工作日。

（三）绿色通道办理。①免申即享病种：器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、帕金森综合症、先天性免疫蛋白缺乏症、心脏冠脉搭桥术后（含心脏冠脉支架术后）、阿尔茨海默病（老年痴呆）、血管支架植入术后、再生障碍性贫血。

参保人员因诊断上述疾病住院治疗并出院结算后，经办机构在医保信息系统可直接获取相关病情信息进行认定的，由经办机构直接认定门诊慢特病，并短信通知参保人员享受相关待遇；未能直接获取相关病情信息的，参保人员可通过线上或线下提交相关病历资料申请，经办机构审核后即时享受门诊慢特病保障待遇。

②即申即享病种：恶性肿瘤普通门诊（不含门诊放化疗、靶向治疗）、重度特应性皮炎、青光眼、特发性血小板减少性紫癜、生长激素缺乏症。

以上诊断明确、符合准入标准的病种可由经办机构直接认定。参保人员通过线上或线下提交相关病历资料申请，经办机构认定后即时享受门诊慢特病保障待遇。

（四）复审。需要定期复审的门诊慢特病病种，患者应在待遇期满前1个月，向参保地申办窗口提出复审申请并提交半年内相关病情资料，根据复审结果确定是否继续享受门诊慢特病待遇。一个年度内未产生所申办慢性病用药费用的，或未在待遇复审期限前一个月内申办待遇复审并通过的，医保平台将自动核销其门诊慢特病待遇，恢复享受需要重新申请办理。

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门诊慢特病报销问题解答

1、门诊慢特病在医院就诊是否需要办理手续？

答：1.市域内就诊。门诊慢特病患者持医保码或社会保障卡、身份证）在市内定点医药机构门诊慢特病医药费用直接结算，在门诊慢特病定点医药机构外的医药机构发生的门诊慢特病费用原则上不予报销。

2.市域外就诊（异地门诊慢特病）。对办理了异地长期居住（含异地安置、常驻异地工作）备案的门诊慢特病患者，在备案有效期内在备案地一级及以上医保定点医疗机构发生的门诊慢特病费用按市域内待遇报销。实现异地联网门诊慢特病直接结算的医疗机构可直接结算。可以异地联网结算的门诊慢特病目前有10种：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾衰竭（透析）、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎。

未办理异地长期居住（含异地安置、常驻异地工作）备案的门诊慢特病患者，到省内异地一级及以上医保定点医疗机构就医的门诊慢特病患者，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员报销比例下降5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例下降15个百分点；到省外异地一级及以上医保定点医疗机构就医的门诊慢特病患者，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员报销比例下降10个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例下降20个百分点。

2、门诊慢特病待遇标准？

答：1.报销范围。参保慢特病患者门诊使用符合病情需要的国家基本医保药品目录内药品时，可按规定享受基本医保门诊慢特病报销待遇。基本医疗保险门诊慢特病发生的相关诊疗项目和医用耗材等费用，在省门诊慢特病诊疗项目、医用耗材等目录制定实施前，按基本医疗保险规定纳入门诊慢特病支付范围。

2.起付线及限额。病种不同起付线（200元或400元）和限额不同。门诊慢特病患者享受多病种门诊慢特病待遇，年度内按病种最高起付线计算一次起付线，基金支付总限额以病种基金支付限额最高的为基数，每增加一个病种，医保基金支付限额增加其他病种基金支付限额的30%，最高不超过年度基本医保封顶线。如：城乡居民参保人员经认定四种门诊慢特病，分别是高血压（基金支付限额为2500元）、糖尿病（基金支付限额为3000元）、冠心病（基金支付限额为2500元）和肾病综合征（基金支付限额为18000元），其总基金支付限额为：18000+2500*30%+3000*30%+2500*30%=20400元。

3.报销比例。慢性肾衰竭和器官移植术后两个病种政策范围内，居民医保为85%、城镇职工医保为95%；其余病种居民医保为70%、城镇职工医保为80%。（详见附表1）

附表1：门诊慢特病待遇一览表

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二、异地就医政策篇

异地就医登记备案问题解答

1、什么情况下需要异地就医登记备案？

答：未经本市辖区内具有转诊转院权的定点医疗机构出具转诊意见，自行前往市外定点医疗机构治疗的参保人员。

2、如何备案？

备案的三种方式：（1）网上备案：通过“阜阳医疗保障”微信公众号、安徽医保公共服务小程序等进行备案，申请时选择其他临时外出就医人员。（2）现场备案：到临泉县政务服务中心医保窗口或辖区内各医保服务站。（3）电话备案：0558-6403578、0558-3961612、0558-5392383、0558-8538339。

备案不成功报销比例政策问题解答

1、备案不成功，如何报销，报销比例是否一样？

答：备案只是开通异地即时结算功能，与报销待遇没有关联。若备案不成功，可先垫付医疗费用，持医院出具的住院发票、费用清单、出院小结等复印件进行零星报销，到临泉县政务服务中心医保窗口进行报销。

异地转诊转院及办理问题解答

1、什么是异地转诊转院？

答：异地转诊就医指参保患者在县内或市内定点医疗机构无法确诊或治疗，由本辖区内具有转诊转院权的定点医疗机构出具转诊意见转往市外定点医疗机构就医。

2、异地转诊如何办理？

答：异地转诊需要到临泉县会诊转诊中心（设立在县人民医院）办理。

咨询电话：

县人民医院：0558-64035783961612

县中医院：0558-5392383

县妇幼保健院：0558-8538339

临泉县医保中心：0558-5396203

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异地长期居住备案及办理问题解答

1.异地长期居住备案包括哪些类型？如何办理？

答：（一）异地长期居住包括：1.异地安置退休人员（只限职工医保），需提供户口本。2.异地长期居住人员，需提供居住证。3.常驻异地工作人员，需提供异地务工证明。

（二）如何办理：异地长期居住、常驻异地工作和异地安置可通过：线上“阜阳医疗保障”微信公众号、国家异地就医备案小程序渠道办理；线下临泉县医疗保障服务大厅窗口或基层医保服务窗口办理。

（三）异地长期居住人员待遇：办理异地长期居住备案的人员在备案地就医的，执行参保地待遇保障政策。

自行外转就医备案与合规转诊的报销待遇常见问题解答

1.自行外转就医备案与合规转诊的报销待遇区别？

答：（一）职工医保。参保职工异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员，发生的市域外省内住院费用，在我市同级医院报销比例基础上降低5%，省外降低10%；非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员省内异地住院费用，报销比例在我市同级医院报销比例基础上降低15%,省外降低20%。

(二)居民医保。参保居民省内异地就医住院起付线在参保地相同级别医疗机构基础上增加0.5倍，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员报销比例下降5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降15个百分点。跨省异地就医住院起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元),异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的跨省异地就医人员报销比例60%,非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例50%。

(三)医疗救助。参保居民在市域外异地就医不按规定转诊的，不享受医疗救助待遇。参保居民在省外就医的不享受倾斜救助。

临泉县医保业务咨询电话

来源：县委社会工作部、县医保局

编辑：代明宇

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