医保统筹支付、个人自付、个人自费有什么区别？一文读懂—

医保统筹支付、个人自付、个人自费有什么区别？一文读懂——

新京报编辑刘茜贤

2024-12-28 14:59

政厅

新京报讯在医疗费用的支付过程中，我们常常会听到“医保统筹支付”“个人自付”和“个人自费”，它们有什么区别？今天就来给大家理清楚。

医疗总费用包括哪些？

医疗总费用=医保统筹（基金）支付+个人自付+个人自费

医保统筹支付是什么？

属于医保目录范围内，按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，即医保直接报销的部分，这部分不需要自己掏钱。

医保目录范围也就是常说的：医疗服务项目、药品、耗材“三大目录”。

职工医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大额支付。

城乡居民医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大病支付。

使用医保统筹支付，需要达到医保统筹地区起付线标准。具体标准，根据参加的医保类型（职工医保/居民医保），以及医院级别的不同，所对应的标准均有所不同。

个人自付是什么？

指在医保目录范围内，需要由患者负担的医疗费金额。

包括起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线以上、目录范围内超限价部分等。

这部分费用可先由医保个人账户内的余额进行支付，不够的部分再用现金等方式支付。

个人自费是什么？

指在医保范围外的药品、项目等，由参保人员全额支付。

小张在医院住院看病，总花费4500元，其中纳入医保目录的医疗费用4200元，医保报销3600元，医保目录外医疗费用300元。

个人自费就是医保目录外的医疗费用300元。

个人自付是医保目录内经医保报销后，需要自己支付的费用，即4200元-3600元=600元。

简单来说，医保统筹支付和自付支付对象都是在医保范围内的项目，“个人自付”就是本次结算中属于基本医保范围内由个人负担的部分，“个人自费”指的是不属于基本医保范围的由个人全额支付的费用。

综合国家医保局、广东医保微信公众号

编辑刘茜贤