“做医院（市场）现在国家查得严，向大夫塞红包抓到之后都是要坐牢的“，刘晓蓉谈起如今的医药销售行业，不停强调着风险。当了十几年的医药代表，刘晓蓉亲眼见证了这个行业的变迁。

自2016年起，就有地方发布了医药代表不得进入诊疗区域的政策。再后来，“医药代表禁止入内”被明确贴在了医院墙上。2020年12月，医药代表备案制正式实行，医药代表能做什么，什么是禁区，再一次被规范。

另一边，是不断在规范的医院相关制度，医疗支付改革、医院反腐的打击力度也一再加大。

自实行“两票制”后，药品从药厂到医院的流通环节减少，药价下降，不少小的药品经销商被淘汰。“4+7”、药品集中采购、药品谈判、医疗支付改革等政策的出台与执行，也不断影响着医药、医疗市场。

顽疾

未消失的回扣与严厉反腐

“风险大”，某医药上市公司担任华东区域销售经理的刘晓蓉强调：“我指的风险大不是工资上的钱多钱少，而是有的人业绩不好后很容易进行违规操作，将来也走得不长远。”

2020年12月1日，医药代表备案管理办法开始实施。该制度从2017年就开始起草，并历经两年公开征求意见。其明确要求，禁止药品上市许可持有人向医药代表分配药品销售任务、鼓励暗示医药代表违法违规等销售行为。

医药代表制度备案办法明确规定了未经备案开展学术推广等活动、未经医疗机构同意开展学术推广等活动、参与统计医生个人开的药品处方数量等7项禁令。

王玲在某三甲医院的药房工作多年，同样见证了医院药品采购的种种变化。

“前段时间有个廉政检查，上面来查医生的药用得好不好，很多医生都叫医药代表最近不要来了”，王玲说。

1月22日，北京大学医学部主任助理，公共卫生学院卫生政策与管理系主任、教授吴明告诉贝壳财经记者：“过去在医疗领域最大的顽疾就是回扣，因为回扣的存在，从采购行为到医生的开药行为都存在问题，比如说采购高价药、多开药等等，存在过度提供服务的行为”。

星银医药零售市场营销中心总经理王晓飞表示，对于药企来说，医院的药品销售面对的主体是个人，“比如说做北京的某家医院，销售对象主要针对医生，因为决定药品销售的主导权的在医生的签字笔上。”

在业内看来，回扣的存在，也有很大部分的原因是受医药代表薪酬的结构的影响：部分药企将销售业绩作为医药代表的唯一考核标准，也促使很多医药代表心存侥幸，知法犯法，这也被称为“带金销售”。

近日被贝壳财经记者问及目前医药代表是否还会出现在医院时，王玲说：“医药代表不让进，但他们穿个普通的衣服，进来了谁能知道。医生关上门就是一个诊室，谁都不知道这是医药代表。”

在医药代表备案制度下，明确了医药代表的工作任务为，拟定医药产品推广计划和方案、向医务人员传递医药产品相关信息、协助医务人员合理使用本企业产品等，医药代表不再是销售，是从事信息传递、沟通、反馈的专业人员。

备案制度下，学术推广成为医药代表最重要的工作。然而在王玲看来，回扣的顽疾并未根治，能否进入医院开展学术会议，也需要看关系，“有时候医药代表想去医院给大夫开宣讲会，就是为了提醒医生们，这个病可以用我们的药，多用我们的药。是否能来科室里开宣讲会要看科室主任，主任想叫你讲就讲。”

缩减

降价的医药市场与变革的销售渠道

严格的医药代表备案管理制度之下，医药代表还面临着市场缩减的挑战。

1月23日，某医药自媒体爆出，又一家药企宣布裁撤抗生素的销售团队，原因之一为：该产品线上销售代表主要负责的两个产品，其中一个进了带量采购。

“肯定有裁员”，刘晓蓉告诉贝壳财经记者，目前的医药销售工作一般去两类公司，一类是自己所在的医药生产企业做销售，企业给的底薪会比较高，薪酬模式为“底薪加考核：完成多少任务有多少奖金”。

还有一类为承包制的销售模式。刘晓蓉说：“给你一个固定的销售区域，等于承包了这个片区，这个片区所有的市场都是属于你的销售范围。在这基础上，企业会和你商量好底价，比如某个药品的底价是给你10元，你可以选择20元卖出去、30元卖出去，这其中的差价就是你赚到的钱。”

医药销售分工明确，在销售上还具体分为医院用药和药店用药（零售市场），前者主要是处方药的销售目标，后者是OTC的主要销售目标。在药品带量采购政策执行以来，药品从厂家到医院的流通环节减少，这两类销售路径都产生了不少变化。

“集采之后也更难做了，药也都降价了”，刘晓蓉表示，现在医院特别难跑，特别是三甲医院更难了。

受近两年政策影响，刘晓蓉的工作重心也早已放在连锁药房的销售上：要是所销售的某款药品在一家线下药房销售额又创新高，便是值得庆祝的事情。

刘晓蓉介绍，对于承包制的销售来讲，很多药品进入医保或者参与集采之后会有“挂网价”，价格公开透明，这样赚中间差价的部分也不再好赚，“现在很多（销售）都退出去了”。

工作中，刘晓蓉也见证了业内的不少人员流动，“有很多效益好的企业在扩张（销售队伍），但大部分的企业都是在裁员。比如说之前是10个人，现在缩减成6个人、5个人。”

在业内，在2019年起就不时有企业宣布调整销售团队。2019年上半年，上市公司华森制药就曾宣布调整公司组织架构，新组建营销中心，撤销销售部。2020年，业内龙头恒瑞医药也开始直接缩减旗下销售公司。2020年4月，上市公司誉衡药业也同样表示，将子公司的销售队伍整合为一支销售队伍，以省为单位精细化管理。

在线下药房这样的零售终端，也在发生着变化，星银医药零售市场营销中心总经理王晓飞认为，药企裁员是个“伪命题”，真实的情况是药品销售渠道正在发生变革。“比如药厂的某个产品受医保或集采的原因，可能会裁一些人，但它只是把这个部门的人裁掉。如果这家药厂想正常地提升产品的市场占有率，一定会扩展其他渠道，比如零售药店渠道、县域级的医疗市场，这个时候可能要增加人员。”

改革

医疗支付变化下的未来用药

吴明教授对记者表示，药品集采措施解决了很多问题，很有效地规范了医药市场，“过去医药市场不是经济学中的竞争价格和质量，而是竞争‘回扣’，严重破坏了医药市场的秩序，导致严重的市场失灵。集采下，谁的质量好，谁的价格低，谁的药就卖得出去，卖得多，而不是像过去谁给‘回扣’多，谁的药就卖得好。”

吴明教授介绍，近两年的医疗支付改革也在缩减医院用药成本。通过支付方式改革能够建立公立医院控成本的机制，能够解决过去公立医院“做大服务量、做大收入”获利运行模式下医疗费用的快速增长、不合理的医疗费用等问题。

“药品价格虚高及过度提供服务，会占用相当比例的医保资金。现在价格下来了，过度服务减少了，可以腾出医保资金空间，既能够提高参保人的补偿比，还能够有空间纳入需求量大、改善健康效果好的新技术和新药，对于创新也是一种激励”，吴明说。

王玲也告诉贝壳财经记者，现在医生是否合理用药被规范得十分严格。如果需要使用不在医院目录内的药品，需要层层审批后，采购部门再进行采购。

贝壳财经记者注意到，很多地方都陆续出台相关促进医疗机构合理用药的实施意见。以河南省2020年11月印发的加强河南省医疗机构药事管理促进合理用药实施意见为例，其中对医疗机构药品配备、药品采购供应制度、药品合理使用等均有相应要求。

此外，零售端的药品价格也会有所降低。王晓飞介绍，零售药店最大特点是便捷，能很快满足患者需求。零售药店的药价一般不会高于医院药价的15%左右，“零售药店的经营模式跟医院差别很大。因为要考虑患者流，有一部分亏钱产品也会卖。”

吴明表示，未来的药品集采方案完善上，会尽快扩大集采药品品种，“因为品种太少对整个市场，包括对助推公立医院改革的作用不够大，老百姓的受益也是不够大。当然还有医保谈判，价格也得到大幅度降低。”

“多种方式联手，其实目的都是在提高药品整体质量的前提下，把虚高的药价降下来，使价格回归到合理的范围。这样首先就是老百姓受益。然后第二个助力公立医院改革，同时，降低了企业交易成本，净化了流通环境，改善行业生态，也有助于促进医药创新。”

新京报贝壳财经记者 李云琦 编辑 徐超 校对 贾宁